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ご来院の際にもご記入いただけますので不明箇所があれば空欄でも構いません。

カルテNo 5桁
どうなさいましたか（主訴）
気になるところはありますか

どこですか？

いつからですか？

痛みは
痛みの強さは
抜歯などの外科処置を行った事はありますか

その際何か異常はありましたか

症状は
現在治療中のご病気はありますか

何のご病気ですか

服薬は

あると答えた方

ビスフォスホネート系製剤またはランマークを使用していますか
※骨粗鬆症や悪性腫瘍の方は使用している可能性がございます

薬剤名

使用方法は

いつから使用していますか
お薬で副作用はありますか

あると答えた方
アレルギーはお持ちですか

あると答えた方
タバコは吸われますか

吸うと答えた方
妊娠していますか（女性のみ）

妊娠していると答えた方
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